คุณหมอรมิตา วิเคราะห์ปัญหาคนไข้

• เป็นหลุมสิวในระดับที่รุนแรง คือ มองเห็นชัดว่ามีรอยแผลเป็นหลุมสิวที่หน้าในระยะห่างมากกว่า 50 cm ร่วมกับเมื่อทำการดึงผิวหนังให้ตึงแล้ว รอยหลุมสิวก็ยังคงอยู่
• มีลักษณะหลุมสิวเป็นแบบ Tethered scar เด่นชัดมากและกินพื้นที่กว้างที่แก้มทั้ง2ข้าง หลุมสิวแบบนี้จะมีผังผืดขนาดใหญ่ที่ดึงรั้งก้นหลุมกับเนื้อเยื่อใต้ผิวในชั้นที่ลึกลงไปหลายชั้นร่วมกับมียุบตัวลงของชั้นไขมัน(Subcutaneous tissue)ใต้ผิวด้วย จึงเห็นเป็นแอ่งหลุมที่กว้างและยุบตัวมาก
  
•  มีหลุมสิวทุกรูปแบบทั้ง Rolling Boxcar Icepick กระจายทั่วใบหน้า โดยเฉพาะที่แก้ม กรอบหน้า และขมับ
  
• ประเมินคุณภาพผิวพื้นฐานของคนไข้เคสนี้ ยังค่อนข้างดี ผิวไม่บาง ไม่แห้ง ไม่มีฝ้ากระ เริ่มหย่อนคล้อยและมีริ้วรอยร่องลึกบ้าง
  ตรวจผังผืดใต้ผิวยังคงหนาแน่นมากอยู่ และกินบริเวณกว้าง อาจเกิดจากการตัดผังผืดที่ไม่ตรงจุด ไม่ทั่วถึงเพียงพอ 

คุณหมอรมิตาวางแผนการรักษา

1. คนไข้มีข้อจำกัดเรื่องการพักหน้า จึงปฏิเสธวิธีการทำเลเซอร์แบบเดิม และกลัวการตัดผังผืดแบบเดิมมาก
   
2. เคสนี้จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดผังผืดอย่างทั่วถึงและตรงจุด ร่วมกับจำเป็นต้องใช้ฟิลเลอร์มาเสริมชั้นไขมันที่ยุบตัวลงเป็นแอ่งกว้าง และให้ฟิลเลอร์เป็นบัฟเฟอร์กันชนไม่ให้พังผืดที่ตัดไป กลับมายึดติดกันใหม่ ซึ่งรอยแผลเป็นหลุมสิวที่เด่นชัดที่สุดตรงแก้มของเคสนี้ ต้องรักษาด้วยวิธีนี้เท่านั้น จึงจะเห็นผลลัพธ์ดีขึ้นชัดเจน การทำเลเซอร์ ไม่ว่าจะด้วยต้นกำเนิดพลังงานแบบใด เทคโนโลยีดีที่สุด ใหม่ล่าสุดขนาดไหนก็ตาม ก็ไม่สามารถเติมเต็มเนื้อหลุมที่ยุบลงไปเป็นบริเวณกว้างถึงชั้นไขมันแบบนี้ได้
   
3. หลุมสิวแบบอื่นๆ ใช้หลายวิธีร่วมกัน โดยเริ่มต้นด้วยการแต้มกรด TCA เทคนิค TCA CROSS/PAINT การตัดผังผืดด้วยเข็มชนิดพิเศษ การฉีดก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ไปฟื้นฟูผิว ร่วมกับสารไฮยาลูโรนิคแอซิดอนุภาคเล็ก, PN:Polynucleotides เพื่อให้เกิดการฟื้นฟูผิวด้วยตัวเอง ให้ผลลัพธ์ที่ถาวร
   
4. อาจพิจารณาทำเลเซอร์ Resurfacing เพื่อช่วยเก็บรายละเอียดพื้นผิวด้านบนให้เรียบเนียนยิ่งขึ้นและช่วยกระตุ้นคอลลาเจนได้อีกวิธี โดยทำได้หลังจากนี้ไปอีกระยะหนึ่ง ตามความสะดวกและความพึงพอใจของคนไข้ (หากคนไข้พึงพอใจผลลัพธ์การทำแค่กลุ่มหัตถการแล้ว ก็ไม่จำเป็นต้องทำเลเซอร์เพิ่มก็ได้) ซึ่งการเลือกชนิดของเลเซอร์ที่จะทำต่อไปจากนี้จะต้องดูตามลักษณะผิวของคนไข้ในตอนนั้นเป็นหลัก ไม่ใช่เลือกแค่เพราะเป็นเทคโนโลยีใหม่ล่าสุดเท่านั้น
   
5. คนไข้มีพังผืดที่รุนแรงกินพื้นที่ผิวกว้าง ทำให้เนื้อเยื่อฝ่อตัวยุบลงไปมาก การตัดพังผืดและฉีดสารเติมเต็มในครั้งแรกจะดีขึ้นชัดเจน แต่อาจไม่เรียบเนียนเต็มที่หลังจากผ่านช่วงยุบบวมที่ 2-4 สัปดาห์ไปแล้ว กรณีนี้หากคนไข้ต้องการเก็บรายละเอียดบริเวณนี้ให้ดีขึ้นอีก ก็สามารถฉีดสารเติมเต็มเพิ่มเติมอีกได้  

 ** การผ่าตัดผังผืด  Surgical Subcision เป็นอีกหนึ่งหัตถการแพทย์ที่มองเผินๆดูเหมือนไม่ยุ่งยาก หมอที่ไหนก็น่าจะทำได้ แต่จริงๆแล้วต้องอาศัยทักษะเฉพาะตัวในการทำเป็นอย่างมาก แพทย์ผู้ทำหัตถการต้องมีความชำนาญในการระบุประเภทของหลุมสิวอย่างถูกต้อง หาขอบเขตความลึกของพังผืดให้เจอ เลือกใช้เครื่องมือให้เหมาะกับบริเวณผิวที่เป็น ผลลัพธ์หลังการตัดพังผืดแล้วเติมฟิลเลอร์จึงจะเห็นได้ในทันที และไม่มีอาการช้ำห้อเลือดรุนแรง จนอาจกลายเป็นแผลใหม่ที่หนักกว่าเดิม

คุณหมอรมิตา วิเคราะห์ปัญหาคนไข้

1. เป็นหลุมสิวในระดับที่รุนแรง คือ มองเห็นชัดว่ามีรอยแผลเป็นหลุมสิวที่หน้าในระยะห่างมากกว่า 50 cm ร่วมกับเมื่อทำการดึงผิวหนังให้ตึงแล้ว รอยหลุมสิวก็ยังคงอยู่
   
2. มีลักษณะหลุมสิวเป็นแบบ Rolling scar เด่นชัดและกินพื้นที่กว้างมากตั้งแต่ที่ขมับ ทั่วแก้ม ไปจนถึงกรอบหน้าและใต้คางด้วย หลุมสิวแบบนี้จะมีผังผืดที่ดึงรั้งก้นหลุมอยู่ จึงเห็นเป็นหลุมชัดเจนทั่วใบหน้า
   
3. มีหลุมสิวทุกรูปแบบทั้ง Rolling Boxcar Icepick กระจายอยู่ทั่วใบหน้า โดยเฉพาะที่แก้ม กรอบหน้า และขมับ
   
4. ประเมินคุณภาพผิวพื้นฐานของคนไข้เคสนี้ ผิวไม่บาง ไม่แห้ง ไม่มีฝ้ากระ เริ่มมีริ้วรอยร่องลึกบ้าง โทนสีผิวออกไปทางแดงคล้ำ
5. ตรวจผังผืดใต้ผิวมีความแข็งหนาแน่นมาก และบริเวณกว้างทั่วทั้งแก้มจนถึงกรอบหน้า

หมอจึงวางแผนการรักษา ดังนี้

1. คนไข้มีข้อจำกัดเรื่องการพักหน้า จึงปฏิเสธวิธีการทำเลเซอร์
2. เคสนี้จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดผังผืดอย่างทั่วถึงและตรงจุด ร่วมกับจำเป็นต้องใช้สารที่เป็นบัฟเฟอร์กันชนไม่ให้พังผืดที่ตัดไป กลับมายึดติดกันใหม่ด้วย แต่คนไข้ยังกลัวการใช้สารเติมเต็ม และไม่สามารถพักหน้าหลังเลเซอร์ได้เลย หมอจึงพิจารณาใช้ตัวยากลุ่ม Polynucleotide และไฮยาลูรอนิคแอซิดอนุภาคเล็ก มาเป็นกันชนแทนการใช้สารเติมเต็ม อีกทั้งสารกลุ่มนี้ยังช่วยฟื้นฟูผิวหนังและกระตุ้นคอลลเจนได้ดีอีกด้วย
3. หลุมสิวแบบอื่นๆ ใช้หลายวิธีร่วมกัน โดยเริ่มต้นด้วยการแต้มกรด TCA เทคนิค TCA CROSS/PAINT การตัดผังผืดด้วยเข็มชนิดพิเศษ การฉีดก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ไปฟื้นฟูผิว ร่วมกับสารไฮยาลูโรนิคแอซิดอนุภาคเล็ก, PN:Polynucleotides เพื่อให้เกิดการฟื้นฟูผิวด้วยตัวเอง ให้ผลลัพธ์ที่ถาวร
4. อาจพิจารณาทำเลเซอร์ Resurfacing เพื่อช่วยเก็บรายละเอียดพื้นผิวด้านบนให้เรียบเนียนยิ่งขึ้นและช่วยกระตุ้นคอลลาเจนได้อีกวิธี โดยทำได้หลังจากนี้ไปอีกระยะหนึ่ง ตามความสะดวกและความพึงพอใจของคนไข้ (หากคนไข้พึงพอใจผลลัพธ์การทำแค่กลุ่มหัตถการแล้ว ก็ไม่จำเป็นต้องทำเลเซอร์เพิ่มก็ได้) ซึ่งการเลือกชนิดของเลเซอร์ที่จะทำต่อไปจากนี้จะต้องดูตามลักษณะผิวของคนไข้ในตอนนั้นเป็นหลัก ไม่ใช่เลือกแค่เพราะเป็นเทคโนโลยีใหม่ล่าสุดเท่านั้น
5. คนไข้มีพังผืดที่รุนแรงกินพื้นที่ผิวกว้าง ทำให้เนื้อเยื่อฝ่อตัวยุบลงไปมาก บางตำแหน่งที่เนื้อยุบมาก ควรต้องใช้สารเติมเต็มในการแก้ไข แต่เนื่องจากคนไข้ยังมีความกังวลเรื่องฟิลเลอร์ 

ตัวอย่างเคสนี้ เป็นผู้ชายอายุ 45 ปี มีปัญหาหลุมสิวที่เด่นชัดมากบริเวณแก้ม มานานกว่า 20 ปี เคสนี้แจ้งว่าเคยรักษาด้วยการทำ Dermapen ร่วมกับกลุ่มโกรทแฟคเตอร์ PRP ไปประมาณ 5-10 ครั้ง ที่คลินิก ร่วมกับได้รับการทำ Subcision มาแล้วด้วย รู้สึกผิวหน้าดูใสขึ้น แต่หลุมสิวก็ยังไม่ดีขึ้นมากนัก เคสนี้มีข้อจำกัดไม่สามารถหยุดพักหน้าหลังทำเลเซอร์ได้เลย จึงยังไม่เคยลองทำเลเซอร์มาก่อน
 คุณหมอรมิตา วิเคราะห์ปัญหาคนไข้

• เป็นหลุมสิวในระดับที่รุนแรงเกรด 4 คือ มองเห็นชัดว่ามีรอยแผลเป็นหลุมสิวที่หน้าในระยะห่างมากกว่า 50 cm ร่วมกับเมื่อทำการดึงผิวหนังให้ตึงแล้ว รอยหลุมสิวก็ยังคงอยู่
  
• มีลักษณะหลุมสิวทุกรูปแบบ ทั้ง Rolling/Linear scar ร่วมกับแบบ Icepick Boxcar เด่นชัดและกินพื้นที่กว้างมากตั้งแต่ที่ขมับ ทั่วแก้ม ไปจนถึงกรอบหน้าและใต้คางด้วย หลุมสิวแบบนี้จะมีผังผืดที่ดึงรั้งก้นหลุมอยู่ จึงเห็นเป็นหลุมชัดเจนทั่วใบหน้า
  
• อีกทั้งยังมีภาวะสูญเสียปริมาตรเนื้อเยื่อและชั้นกระดูกที่พยุงใบหน้า (Age-related volume deficiency) ในระดับชัดเจน ที่บริเวณ ขมับ, ใต้ตา, ร่องแก้ม, หน้าแก้ม(midface) และ ใต้โหนกแก้ม ร่วมด้วย โดยภาวะ Age-related volume deficiency นี้เป็นผลจากอายุที่มากขึ้นและการลดน้ำหนักของคนไข้ ซ
• ประเมินคุณภาพผิวพื้นฐานของคนไข้เคสนี้ ผิวเริ่มบางลง มีรอยฝ้าที่โหนกแก้ม เริ่มมีริ้วรอยร่องลึกหลายบริเวณ และมีภาวะผิวหลวม หย่อนคล้อย ขาดความยืดหยุ่นชัดเจนตรวจผังผืดใต้ผิวมีความแข็งหนาแน่นมาก และบริเวณกว้างทั่วทั้งแก้มจนถึงกรอบหน้า

หมอจึงวางแผนการรักษา ดังนี้

1. คนไข้มีข้อจำกัดเรื่องการพักหน้าเป็นอย่างมาก ต้องทำงานตลอด จึงปฏิเสธวิธีการทำเลเซอร์ เคสนี้จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดผังผืดอย่างทั่วถึงและตรงจุด ร่วมกับจำเป็นต้องใช้สารที่เป็นบัฟเฟอร์กันชนไม่ให้พังผืดที่ตัดไป กลับมายึดติดกันใหม่ด้วย หมอจึงพิจารณาใช้ตัวยากลุ่มไฮยาลูรอนิคแอซิดอนุภาคเล็ก และสารเติมเต็มมาเป็นกันชน อีกทั้งสารกลุ่มนี้ยังช่วยฟื้นฟูผิวหนังและกระตุ้นคอลลาเจนได้ดีอีกด้วย
2. หลุมสิวที่จิกลึก ขอบคมชัดแบบอื่นๆ ใช้หลายวิธีร่วมกัน โดยเริ่มต้นด้วยการทำ Chemical reconstruction/peeling เทคนิค TCA CROSS/PAINT การตัดผังผืดด้วยเข็มชนิดพิเศษ การฉีดก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ไปฟื้นฟูผิว ร่วมกับสารไฮยาลูโรนิคแอซิดอนุภาคเล็ก, PN:Polynucleotides เพื่อให้เกิดการฟื้นฟูผิวด้วยตัวเอง ให้ผลลัพธ์ที่ถาวร
3. อาจพิจารณาทำเลเซอร์ Resurfacing เพื่อช่วยเก็บรายละเอียดพื้นผิวด้านบนให้เรียบเนียนยิ่งขึ้นและช่วยกระตุ้นคอลลาเจนได้อีกวิธี โดยทำได้หลังจากนี้ไปอีกระยะหนึ่ง ตามความสะดวกและความพึงพอใจของคนไข้ (หากคนไข้พึงพอใจผลลัพธ์การทำแค่กลุ่มหัตถการแล้ว ก็ไม่จำเป็นต้องทำเลเซอร์เพิ่มก็ได้) ซึ่งการเลือกชนิดของเลเซอร์ที่จะทำต่อไปจากนี้จะต้องดูตามลักษณะผิวของคนไข้ในตอนนั้นเป็นหลัก ไม่ใช่เลือกแค่เพราะเป็นเทคโนโลยีใหม่ล่าสุดเท่านั้น
4. คนไข้มีพังผืดที่รุนแรงกินพื้นที่ผิวกว้าง ทำให้เนื้อเยื่อฝ่อตัวยุบลงไปมาก บางตำแหน่งที่เนื้อยุบมาก ควรต้องใช้สารเติมเต็มในการแก้ไขเพิ่มเติม
5. อีกปัญหาที่สำคัญของคนไข้เคสนี้ที่ต้องได้รับการแก้ไขร่วมด้วยคือ มีภาวะสูญเสียปริมาตรเนื้อเยื่อและชั้นกระดูกที่พยุงใบหน้า (Age-related volume deficiency)เกิดขึ้นชัดเจนแล้ว จึงทำให้ผิวหน้าหย่อนคล้อย ขาดความกระชับ และทำให้หลุมสิวที่เป็นอยู่เดิม เห็นได้ชัดขึ้น และแก้ไขได้ยากขึ้น 
6. ปัญหานี้ หมอได้ทำการแก้ไขด้วยสารเติมเต็ม HA Filler 3 cc เพื่อทดแทนโครงสร้างผิวชั้นลึกที่ยุบตัวฝ่อลง และเพื่อยกพยุงใบหน้าโดยรวมให้กระชับขึ้นด้วย นอกจากนี้ยังควรได้รับการปรับปรุงคุณภาพคอลลาเจนอิลาสตินที่ผิวด้วยสารกลุ่ม Biostimulator ร่วมด้วยจึงจะช่วยเรื่องผิวหย่อนคล้อยนี้ให้ดีขึ้นได้ในระยะยาว

** การตัดพังผืดและฉีดสารฟื้นฟูเนื้อเยื่อในครั้งแรกจะดีขึ้นชัดเจน แต่อาจไม่เรียบเนียนเต็มที่หลังจากผ่านช่วงยุบบวมที่ 2-4 สัปดาห์ไปแล้ว กรณีนี้หากคนไข้ต้องการเก็บรายละเอียดบริเวณนี้ให้ดีขึ้นอีก ก็สามารถฉีดสารเติมเต็มเพิ่มเติมอีกได้ในภายหลัง

** การผ่าตัดผังผืด  Surgical Subcision เป็นอีกหนึ่งหัตถการแพทย์ที่มองเผินๆดูเหมือนไม่ยุ่งยาก หมอที่ไหนก็น่าจะทำได้ แต่จริงๆแล้วต้องอาศัยทักษะเฉพาะตัวในการทำเป็นอย่างมาก แพทย์ผู้ทำหัตถการต้องมีความชำนาญในการระบุประเภทของหลุมสิวอย่างถูกต้อง หาขอบเขตความลึกของพังผืดให้เจอ เลือกใช้เครื่องมือให้เหมาะกับบริเวณผิวที่เป็น ผลลัพธ์หลังการตัดพังผืดแล้วเติมฟิลเลอร์จึงจะเห็นได้ในทันที และไม่มีอาการช้ำห้อเลือดรุนแรง จนอาจกลายเป็นแผลใหม่ที่หนักกว่าเดิม